【医保热点】异地就医新政策出炉 1月1日起有这些变化

　　1.什么是异地就医？

　　异地就医是指符合条件的医疗保险参保人员在国内参保地以外的地区（不含香港、澳门、台湾地区）定点医药机构发生的符合医疗保险规定的就医购药行为。异地就医的医疗费用，出院时在就医地异地联网定点医疗机构完成医保结算的，为直接结算；参保人先行垫付资金然后通过线上或线下途径由参保地经办机构完成医保结算的，为手工报销。

　　2.为什么要大力推进异地就医直接结算？

　　大家知道，近几年来，随着人口流动的加快和医疗需求的增长，跨统筹区域到异地就医的现象日益增多。异地就医，以往对于患者而言面临的最大困境：一是在就医地出院结算时，需要先行垫付巨额资金，经济负担沉重；二是回参保地报销时，需要携带厚厚的相关证明材料和各种收据，经常会因为手续不全而承受往来奔波之苦。因此，实现异地就医直接结算，让患者不再承受资金垫付的压力和往来奔波之苦，无疑是解决群众在医保领域“急难愁盼”问题的一项重要举措，也是各级医保部门排除万难、全力攻坚的一个重点。

　　3.我市为什么要制定异地就医管理规定？新规定的主要内容有哪些？

　　异地就医直接结算工作，作为一项关系群众切身利益的重要民生工程，近几年来不断发展，相关的政策、制度经历了一个从无到有、逐渐健全完善的过程，惠及的参保人员类别、数量不断扩大，待遇政策跟进调整，备案、结算等各个经办环节的便利性显著增强。2022年，国家医保局、财政部下发了《关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》（医保发〔2022〕22号），辽宁省医保局、省财政厅印发了《辽宁省医疗保险异地就医结算管理办法（2022年版）》（辽医保发〔2022〕19号），要求各市按照国家、省文件精神，进一步明确和细化政策规定，调整管理措施，优化经办服务流程，保障异地就医结算工作平稳过渡、顺利开展。为此，我市医保部门根据国家、省文件精神，对全市异地就医直接结算工作开展以来制定和实施的一系列政策、措施进行了全方位梳理，同时学习借鉴其他地区的先进经验，会同市财政局共同制定了《鞍山市医疗保险异地就医管理规定》（以下简称“新规定”）。

　　“新规定”可以说是我市医疗保险异地就医政策及经办管理服务措施的“集大成者”，总计七章五十七条。第一章总则，主要明确了异地就医的政策依据、基本概念、适用人群和异地就医工作应当遵循的主要原则。第二章至第六章，从备案管理、就医管理、医疗服务管理、资金管理和信息化建设、监管和协同等方面作出了全面具体的规定。第七章附则，主要明确了本规定自2023年1月1日起实施。同时强调了“以往相关政策与本规定不一致的，按照本规定相关政策执行。”

参保人在市医保中心经办大厅的异地就医服务部窗口现场办理业务。

　　4.新规定在备案管理方面有哪些新的提法和要求？

　　备案管理是实现异地就医直接结算的一个十分必要的前提条件，是做好异地就医工作的一项重要内容，也是“新规定”与以往政策相比变化较大、值得关注的一个地方。具体有以下几个方面：

　　一是规范简化了异地就医人员类别。将异地就医人员简化归并为两类：①长期居住人员：指长期在参保地以外工作、居住、生活的参保人员，包括：异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员等。②临时就医人员：指因病情需要转诊就医及因工作、旅游等原因临时在异地停留的参保人员，包括：异地转诊就医人员、异地急诊抢救人员和临时外出就医人员。

　　二是对不同类别异地就医人员采取了有针对性的备案方式。比如：对长期居住人员，可采取线上或线下办理备案方式，即时办理，即时生效。对临时就医人员，细分为异地转诊就医人员、异地急诊抢救人员和其他临时外出就医人员，分别采取了不同的备案方式。对参加我市城乡居民医保的大中专学生（含研究生）在寒暑假或实习期间因突发疾病确需在异地联网定点医疗机构住院治疗的，采取线上或线下办理备案方式，即时享受直接结算服务。

　　三是规范了门诊费用异地就医备案管理。明确了异地门诊医疗费用和定点零售药店购药费用，应用职工医保个人账户直接结算，无需办理备案。参保人员办理长期居住人异地就医备案时，同步开通住院和普通门诊统筹费用异地就医直接结算。需要注意的是：长期居住人员经参保地经办机构认定享受门诊慢特病待遇的，需要另行办理门诊慢特病异地就医备案。

　　四是规范了异地就医备案有效期管理。明确了长期居住人员备案长期有效，同时规定了备案生效后6个月内不得变更或取消，就医地或参保关系等发生变化时需重新办理。将异地转诊就医备案有效期调整为6个月，规定了有效期内可在就医地多次就诊并享受直接结算服务。这无疑为异地转诊就医患者提供了极大的方便。

　　为了给广大异地就医人员提供更加方便快捷的备案服务，“新规定”就进一步“规范简化异地就医备案”提出了明确要求，强调“在全国清单基础上精简办理材料、简化办理流程、缩短办理时限。”提出“探索通过医保经办机构窗口、医疗机构窗口、医保驿站、乡镇（街道）社区服务中心、银行网点等多种线下途径提供备案服务。”积极引导广大参保人员通过国家医保服务平台APP、国家异地就医备案小程序、国务院客户端小程序、辽事通、地方政务服务“一网通办”等线上途径办理异地就医备案。可以肯定地说，新规定实施后，异地就医人员办理备案的程序更加简化、渠道也更加畅通。

　　5.同样是临时外出就医，异地转诊、急诊就医与其他临时外出就医在备案及结算待遇方面有什么区别吗？

　　虽然在形式上都属于临时外出就医，但异地转诊就医人员、异地急诊抢救人员和其他的临时外出就医人员的实际情况还是不同的，因此在异地就医备案及结算待遇上自然也有所不同。具体来说，第一种：有异地转诊需求的人员，其病情符合本市“无条件转诊目录”的，无需定点医院出具转诊证明，参保地经办机构或其委托的定点医院可直接为其办理异地转诊就医备案；不在“无条件转诊目录”范围内的，仍需相关定点医疗机构出具转诊证明，但不得把在本地住院作为开具转诊证明的先决条件。第二种：参保人员未办理转诊但因急危重病在异地急诊抢救，经就医地定点医疗机构认定符合《辽宁省基本医疗保险急危重病异地就医结算参考病种及关键标准》（以下简称《急危重病种标准》）的，由就医地定点医疗机构上传“门诊急诊转诊标志”或“住院类型”为“急诊”，视同异地急诊抢救备案。第三种：参保人所患疾病不在本市“无条件转诊目录”范围内、未办理转诊手续自行到异地就医，且经就医地定点医疗机构认定不符合《急危重病种标准》或超出《急危重病种标准》范围外的，也就是前面所提到的其他的临时外出就医人员，这类人员无需自行办理备案，享受“免申即享”的自动备案服务。

　　在结算待遇标准方面，按照省统一要求，临时就医人员住院直接结算报销政策是参照本市住院医保待遇标准适当下浮制定的。我市参保人员异地转诊和在异地急诊抢救住院，不区分省内省外，不区分医疗机构级别，统一按照“起付标准1500元，职工医保统筹支付比例：在职职工65%、退休人员70%，城乡居民医保统筹支付比例55%”的待遇标准政策执行；未转诊且非急诊临时外出就医住院，统一按照“起付标准2000元，职工医保统筹支付比例：在职职工55%、退休人员60%，城乡居民医保统筹支付比例45%”的待遇标准政策执行。临时就医人员发生的合规医疗费用超出我市基本医疗保险最高支付限额时，职工大额医疗补助（超限额补充医疗保险）和城乡居民大病保险，对异地转诊和在异地急诊抢救住院人员按照比本地补偿比例降低10个百分点的待遇标准予以补偿；对未转诊且非急诊临时外出就医人员，按照“在职职工55%、退休人员60%，城乡居民45%”的待遇标准政策执行。可见，异地转诊、异地急诊和其他的临时外出就医在住院报销待遇上也是有所区别的。

市医保中心工作人员为市民讲解网上异地就医备案流程。

　　6.如果参保人在申请异地就医备案时提供材料不全怎么办？在异地就医住院未来得及备案可以补办吗？

　　我市医保经办机构在为符合规定的参保人员办理异地就医备案时，对参保人提供相关材料不全的，可采取“承诺补充制”，即允许先予备案并由参保人承诺在约定时限内补充相关材料，承诺补充的约定时限为6个月。参保人未按照约定时限补充材料的，即时取消备案，并将其列为医保失信人员，12个月不得通过承诺方式办理异地就医备案；涉及违法违规的，依法依规严肃处理。

　　如果参保人在异地就医住院未来得及提前办理备案，可在出院结算前补办异地就医备案手续；补办成功后，患者就医的异地联网定点医疗机构应按其备案类型为参保人员办理医疗费用直接结算。参保人在异地就医住院出院自费结算后十个工作日内补办备案手续的，可以按规定办理手工报销，报销比例按其备案类型的直接结算标准执行；未按规定补办备案手续的，可按我市未转诊且非急诊临时外出就医待遇标准进行手工报销。

　　7.异地就医在待遇结算方面是如何规定的？

　　根据国家、省统一规定，异地就医直接结算，在支付范围上按照就医地有关规定执行，包括基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等支付范围及有关规定；其中：转诊至沈阳市的，住院异地就医直接结算执行省直医保有关规定。异地就医基本医疗保险基金的起付标准、支付比例、最高支付限额、门诊慢特病病种范围等报销政策，按照参保地的相关规定执行。概括起来，可以简单归结为两句话：就医地目录，参保地待遇。有一点需要提醒大家注意，那就是：异地就医医疗费用进行手工报销时，全部按照参保地的支付范围、待遇标准、医保定点等规定执行。由于目前尚未实现全国统筹，各地区在医保支付范围政策上存在差异，直接结算和手工报销在待遇上可能会有所不同。

　　8.长期居住人员办理异地备案后在其长期居住的备案地就医享受什么样的医保待遇？回到参保地还可以享受医保待遇吗？长期居住人员身患疾病在备案地难以治愈，可以申请办理转诊吗？

　　我市长期居住人员办理异地备案后，备案有效期内，在备案地就医时，享受与参保地（也就是本市）同样的医保待遇，基本医疗保险基金的起付标准、支付比例、最高支付限额以及职工大额医疗补助（超限额补充医疗保险）和城乡居民大病保险等，按照参保地就医政策执行。异地长期居住人员备案有效期内回到参保地住院和普通门诊就医时，在备案地和参保地双向享受同城医保待遇，无需办理备案变更手续，可在参保地享受医保直接结算服务，结算标准按照参保地相应医保待遇政策执行。这一规定，较之以往的政策是一个新的突破，有效地解决了过去已办理异地长期居住备案的人员因探亲等原因回到我市后无法享受医保待遇或必须取消原异地备案的问题。

　　同时，“新规定”明确：长期居住人员身患疾病在备案地难以治愈，只要符合其备案地转诊就医或异地急诊抢救规定，并提供由就医地定点医疗机构或医保经办机构出具的相关证明材料，可以办理转诊，其待遇标准按照本市异地转诊就医和异地急诊抢救相关政策执行；未提供相关材料证明其符合备案地转诊就医或异地急诊抢救规定的，待遇标准按照本市异地未转诊且非急诊临时外出就医相关政策执行。

　　需要提醒注意的是：参保人员以个人承诺方式办理异地长期居住人员备案的，应履行承诺事项，补齐相关备案材料前只允许享受备案地医保待遇，补齐相关备案材料后方可在备案地和参保地“双向享受同城医保待遇。”

　　9.异地就医有时由于某种原因会出现住不上院而急诊留观的现象。异地急诊留观发生的医疗费用能报销吗？

　　急诊留观，是患者在异地就医中有时确实会发生的一种特殊情况。“新规定”对我市异地院前急诊留观医保统筹支付待遇政策进行了调整，进一步要求：异地院前急诊留观原则上须提供书写留观期间观察记录的急诊观察病历（内容包括体温单、入室记录、病程记录、辅助检查报告、护理记录、医嘱单等）。同时，明确了“异地院前急诊抢救死亡发生的门诊费用，按住院政策标准由统筹基金予以支付；其他异地院前急诊留观发生的医疗费用，不区分省内省外，不区分医疗机构级别，不区分在职退休身份，统一按照“起付标准1500元，统筹支付比例：职工医保55%、城乡居民医保45%”的待遇标准政策执行。”与以往政策相比，统筹支付比例提高了10个百分点。急诊留观发生的合规医疗费用超出我市基本医疗保险最高支付限额时，职工大额医疗补助（超限额补充医疗保险）和城乡居民大病保险参照基本医疗保险统筹政策，同样按照“职工医保55%、城乡居民医保45%”的待遇标准政策执行。

　　需要提醒注意的是：异地急诊留观期间发生的医疗费用已按异地转（急）诊门诊统筹政策标准直接结算和使用个人账户资金结算的部分，医保统筹基金、职工大额医疗补助（超限额补充医疗保险）、城乡居民大病保险、公务员补助、医疗救助等医疗保障资金不予重复报销，其余全额现金垫付的合规费用回参保地按前述异地院前急诊留观待遇标准政策进行手工结算。

　　10.异地长期居住人员也能享受门诊慢特病待遇吗？与本地患者在待遇方面有什么差别？

　　近年来，随着异地就医需求的不断增长，实现门诊慢特病费用跨省直接结算已成为医保工作面临的一个新的任务和挑战。2022年，按照国家、省统一部署，我市积极推进此项工作，7月1日起，全市已有覆盖三县（市）四区的17家定点医院作为首批试点开通此项服务，异地参保但在我市长期居住的患者可就近就便在上述17家医院开展高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排斥治疗等5种门诊慢特病治疗，并实现持卡就医直接结算；同时，在我市参保但长期在异地居住的上述5种门诊慢特病患者，在办理完长期异地备案手续后，也可以在其居住地已开通门诊慢特病跨省直接结算功能的定点医院就医开药并直接结算。此次政策调整，我市进一步明确：已办理异地长期居住备案的慢特病患者，实行与本市市域内同级别医疗机构同比例门诊慢特病待遇。也就是说，异地长期居住人员也是可以享受此次政策调整后的门诊慢特病待遇的，并且待遇保障水平和本地一样。

　　需要提醒注意的是，已办理异地长期居住备案的参保人持医保电子凭证或社会保障卡到已开通门诊慢特病直接结算服务的定点医疗机构就医时，在门诊挂号、就诊、结算等环节，需主动告知就医参保人身份和享受的门诊慢特病病种资格。定点医疗机构需查询获取门诊慢特病病种资格认定信息，方便医生提供合理诊疗服务。参保人在结算窗口持医保电子凭证或社会保障卡结算，本次就医属于门诊慢特病相关治疗的医疗费用按照病种单独结算；如果同时发生了与门诊慢特病治疗无关的其他医疗费用，会按普通门诊费用和门诊慢特病相关治疗费用分开结算。考虑到普通门诊和门诊慢特病报销水平一般不同，为了避免影响参保人待遇水平，减少定点医疗机构反复退费重结的事务性负担，以下两种情况仍然需要参保人回参保地手工报销：一是如果本次就医定点医疗机构没有开通门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算服务，所有门诊慢特病相关治疗费用都不能实现跨省直接结算，注意不要按照普通门诊费用跨省直接结算，需按参保地规定在定点医疗机构全额自费结算后，回参保地手工报销。二是如果本次就医的定点医疗机构开通了门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算，但是参保人的门诊慢特病不属于高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗，发生的医疗费用也不能实现门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算，注意也不要按照普通门诊费用跨省直接结算，需按参保地规定在定点医疗机构全额自费结算后，回参保地手工报销。

　　11.新规定从什么时间开始实施？如果有关于异地就医的问题想要咨询，咨询电话是多少？

　　按照全省统一部署和要求，“新规定”所明确的各项政策，自2023年1月1日起开始实施。

　　来源：鞍山云