关于职工医保门诊共济热点问题的政策解答来了！

　　一、职工医保门诊共济保障是伊春市单独出台的政策吗？

　　答：职工医保门诊共济保障是从国家层面推行的一项自上而下的医保制度改革，2021年4月13日，国务院办公厅印发了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号），文件指出：改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制。2021年12月31日，省政府办公厅根据国务院办公厅文件要求，印发了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（黑政办规〔2021〕44号），提出“将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制，提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担，实现制度更加公平更可持续。”

　　2022年年初，市医保局依据国家、省文件要求，牵头起草了《伊春市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法（征求意见稿）》，并面向社会公众和相关市直部门以及各县（市）区征求了意见。7月份，完成了公平竞争审查和合法性审查，报市政府常务会议审议通过后，正式印发了《伊春市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法》（伊政办规〔2022〕26号）。

　　二、职工医保个人账户划入比例和额度是如何规定的？

　　答：关于参保人员最为关心的职工医保个人账户改革问题，国家、省文件均作出了明确规定，我市职工医保个人账户计入比例和额度严格按照国家和省文件规定执行。

　　国务院办公厅《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）规定“科学合理确定个人账户计入办法和计入水平，在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准原则上控制在本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额划入，划入额度逐步调整到统筹地区根据本意见实施改革当年基本养老金平均水平的2%左右。”

　　省政府办公厅《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（黑政办规〔2021〕44号）规定“个人账户计入办法调整与健全门诊共济保障机制同步实施。在职职工个人账户原则上按照本人参保缴费基数的2%计入，用人单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额划入，划入额度逐步调整到统筹地区实施改革当年基本养老金平均水平的2%左右。调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。”

　　《伊春市职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》规定：在职职工个人账户按照本人参保缴费基数的2%计入，用人单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。退休人员个人账户由统筹基金按定额划入。首次划入额度为2021年平均基本养老金的2%，即每人54元/月，待2022年平均基本养老金发布后再补划差额。

　　三、职工普通门诊统筹是如何规定的？

　　答：我市职工医保普通门诊统筹制度的相关政策是严格按照国家、省文件制定。

　　国务院办公厅《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）规定“普通门诊统筹覆盖职工医保全体参保人员，政策范围内支付比例从50%起步，随着医保基金承受能力增强逐步提高保障水平，待遇支付可适当向退休人员倾斜。”

　　省政府办公厅《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（黑政办规〔2021〕44号）规定“起付标准和最高支付限额按年度设定，支付比例一级及以下基层医疗机构为70%、二级医疗机构为60%、三级医疗机构为50%，退休人员按医疗机构级别相应提高5个百分点；最高支付限额不低于2000元；起付标准由各统筹地区结合当地实际设定。”

　　《伊春市职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》规定“一个自然年度内，参保职工在定点医疗机构就医，基本医保基金支付范围内费用普通门诊统筹年度累计起付标准为600元。起付标准以上部分，一级及以下基层医疗机构支付比例为70%，二级医疗机构为60%、三级医疗机构为50%，退休人员按医疗机构级别相应提高5个百分点，统筹基金年度最高支付限额为2000元。”

　　四、改革个人账户的好处有哪些?

　　答：一是互助共济功能提高，门诊需求多、患病多的参保职工获益明显。之前不报销的门诊医疗费纳入报销范围，长期患病的参保职工，往往是医保卡上的钱减少数百元、统筹基金报销超千元，获益远超个人医保卡减少金额，有效减轻门诊就医费用负担。二是个人账户实现家庭共济。改革前，医保卡上的钱只能由本人使用，改革后，配偶、父母、子女也可以使用，实现了统筹基金“大共济”、个人账户“小共济”。三是拓宽了使用范围。改革后，医保卡上的钱不仅可以继续在医院看病和药店买药，还可以在药店买医疗器械、医用耗材；在实现信息系统支撑的前提下，探索个人账户用于参保人员本人以及家人参加城乡居民医保、职工大额医疗费用补助等个人缴费。

来源：伊春市医疗保障局编辑：胡凤晨一审：王 琳二审：方 爽三审：张 强