困难群众医疗救助政策热点问题答疑

转自：邯郸日报

我市《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施方案》（简称《实施方案》）正式实施后，市医疗保障局不断接收到参保群众提出的各种问题咨询。针对参保群众的疑惑，市医疗保障部门专题进行集中解答。

问：医疗救助是针对脱贫人口设定的政策吗？医疗救助只救助贫困城乡居民吗，困难职工可不可以享受医疗救助政策？群众应当向哪些政府部门申请获得医疗救助身份？

答：《实施方案》是针对非脱贫人口中的困难群众制定的医疗救助政策。脱贫人口的医疗救助政策是按照市医保局、民政局、财政局、卫生健康委等七部门联合印发的《关于巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略的实施方案》（邯医保发〔2022〕17 号）相关规定执行。具有多重身份的，按照就高不就低的原则享受相应医疗救助待遇。

医疗救助公平覆盖医疗费用负担较重的困难职工和城乡居民。困难职工和城乡居民均可按照相关认定标准，申请认定为医疗救助对象。其中，特困人员、低保对象、低保边缘家庭成员由民政部门认定，群众可向户籍所在地民政部门申请认定；因病致贫重病患者由民政部门牵头其他部门共同认定，群众也可向户籍所在地民政部门申请认定；纳入监测范围的农村易返贫致贫人口由乡村振兴部门负责认定，群众可向户籍所在地乡村振兴部门申请认定。相关部门认定工作完成后，会将认定人员名单推送至同级医疗保障部门，医疗保障部门将名单中的人员在医保信息系统中逐一进行身份标识即完成全部认定工作。医疗救助对象由有关部门当月认定后，从次月起开始享受资格待遇，取消医疗救助身份的人员从次月起不再享受相应待遇。

问：如果群众被认定为医疗救助对象前，已经全额缴纳了城乡居民医保参保费，是否可以按资助比例退费？

答：如果群众在认定为居民医保参保资助对象前，已经全额缴纳当年度或下年度居民医保费的，身份认定后可以向当地税务部门申请退费并经医保部门修改身份信息后重新缴费。例如，被认定为全额资助参保的特困人员前，已按照350元标准全额缴纳2023年度参保费的，可以申请全额退款。被认定为90%定额资助参保的低保对象前，按照全额标准缴费的，可以申请全额退款，之后经医保部门修改身份信息再重新缴纳10%的医保费，其余90%由医疗救助资金资助，无需个人缴纳。

问：认定为医疗救助对象前没有参加城乡居民医保，认定后错过集中缴费期的怎么参加居民医保？医疗救助对象参加居民医保后，找到工作，能否转为参加职工医保？

答：认定为医疗救助对象前没有参加城乡居民医保，认定后不受缴费期的限制，按规定比例缴费后即可享受相应待遇。全额资助参保的特困人员无需缴费，参保登记后即可享受待遇。

医疗救助对象已实现稳定就业的，鼓励其依法依规参加职工基本医疗保险。在职工医保和居民医保之间切换参保、转移接续参保关系时，不设等待期，不受居民医保规定缴费时间限制，在参保缴费后，即可享受相应待遇，医保经办机构应及时暂停原参保关系。

问：孤儿、重度残疾人、优抚对象等政府规定的其他特殊困难人员，能享受《实施方案》规定的医疗救助待遇吗？

答：孤儿、重度残疾人、优抚对象等政府规定的其他特殊困难人员，需要认定为低保对象、特困人员、低保边缘家庭成员、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口、因病致贫重病患者中至少一类人员，才能对应享受《实施方案》中规定的参保资助和医疗救助待遇。没有认定为上述医疗救助对象之一的，不能享受《实施方案》规定的医疗救助待遇。他们参加城乡居民医保的个人缴费部分，可由地方政府财政资金予以资助，享受城乡居民基本医疗保险和大病保险待遇。

问：《实施方案》中提到医疗救助资金保障困难群众医保政策范围内基本医疗需求，且多次提到政策范围内医疗费用。那么什么是医保政策范围内医疗费用？

答：患者看病就医使用的药品、一次性医用耗材、医疗服务项目等分为甲类、乙类、丙类和其他项目。医疗保险费支付实行目录管理，纳入医保目录的甲类项目全额纳入报销范围，乙类项目要患者先自付部分费用，剩余的纳入报销范围。因此，甲类全额加上乙类的剩余部分，就等于医保政策范围内医疗费用。在这里还向大家解释一下起付标准这个概念。起付标准是指医疗保险统筹基金对参保人发生的属于政策范围内医疗费用进行报销的计算起点，也就是咱们通俗说的报销门槛。没有达到这个门槛，即使是政策范围内医疗费用，医保也不予报销。

因此，通常情况下，医保政策范围内费用去除起付标准，再乘以相应报销比例，得出的就是患者的报销金额。剩余部分就是政策范围内个人自付费用。

丙类的药品、一次性医用耗材、医疗服务项目和其他未列入医保目录内的项目，需要患者负担全额费用，医保基金不予报销。因此，不是医保政策范围内医疗费用，也就不纳入医疗救助范围。

医保部门鼓励医保定点医疗机构和患者多使用医保目录范围内的药品、耗材和医疗服务项目，以切实减轻患者个人医疗费用负担。

问：医疗救助对象获得医疗救助必须拿相关看病就医资料到当地医保部门申请报销吗？

答：目前，我市对部分困难群众已经实现“一站式”报销结算。患者看病就医结束后，只需要缴纳该次就医应由自己承担的医疗费用即可。基本医保、大病保险报销的费用和医疗救助费用，无需患者先行垫付后再到医保部门窗口报销。2023年1月1日起，医疗救助对象在定点医药机构看病就医均可实现“一站式”结算，特殊情况不能结算的，可及时与参保地医疗保障部门联系。

问：医疗救助对象到邯郸以外的地方就医，是否可以享受医疗救助待遇？

答：医疗救助对象在省内定点医疗机构或按规定备案的跨省异地定点医疗机构，看病就医发生的医保政策范围内住院费用及慢性病、特殊病门诊费用纳入普通医疗救助范围，按照规定给予相应救助。

重特大疾病倾斜救助对象在省内定点医疗机构就医发生的住院费用及慢性病、特殊病门诊费用，纳入重特大疾病倾斜救助范围。需要强调的是，省外异地就医费用，不纳入重特大疾病倾斜救助范围。

问：基本医保、大病（大额）保险和医疗救助这“三重制度”保障中，大病（大额）保险是商业保险吗？需要另外缴费吗？

答：大病（大额）保险是“三重制度”保障的第二重，处于基本医保之上，医疗救助之下。超过基本医保报销限额的医疗费用，首先进入大病（大额）保险报销。大病（大额）保险报销后，个人负担的政策范围内自付费用，才纳入医疗救助范围。“大病保险”是对城乡居民医保的补充，“大额保险”是对城镇职工医保的补充。大病（大额）保险是基本险基础上的补充商业保险，是政府主导的商业保险，区别于完全由商业保险公司运营的商业保险。

目前，邯郸市职工大额保险参保费为每人每年120元，由用人单位和个人各负担50%。进入职工大额保险政策范围内费用，报销比例为90%，年度封顶线为30万元。

居民大病保险参保费为每人每年75元，不用群众额外缴纳，从年度居民医保费个人缴费部分划出。大病保险报销比例60%起步，进入大病保险政策范围内的费用越高，报销比例越高，最高达到95%，年度封顶线为50万元。对特困人员、低保对象、返贫致贫人口，大病保险报销比例，比其他参保人提高5个百分点，取消报销封顶线。

问：因病致贫和因病返贫双预警机制如何运行？

答：医疗救助对象信息实行动态管理。依托省级防范化解因病返贫致贫预警监测平台，对低保边缘家庭成员、农村易返贫致贫人口中经基本医保、大病保险等报销后，个人年度累计负担的医疗费用超过全省上年度农村常住居民人均可支配收入50%的，纳入医疗保障部门因病返贫预警监测范围。对参加城乡居民基本医疗保险的普通居民中经基本医保、大病保险等报销后，个人年度累计负担的医疗费用超过全省上年度农村常住居民人均可支配收入的，纳入医疗保障部门因病致贫预警监测范围。医疗保障部门每月将因病返贫和因病致贫预警监测数据推送至同级民政、乡村振兴部门。民政、乡村振兴部门按规定将符合条件人员分别纳入监测范围，每月推送至医疗保障部门。医疗保障部门将符合医疗救助条件的对象及时纳入救助范围。

问：其他社会力量可以参与医疗救助保障吗？

答：我们鼓励慈善组织和其他社会组织设立大病项目，发挥补充救助作用。支持医疗救助领域社会工作服务和志愿服务发展，丰富救助服务内容。支持开展职工医疗互助和商业健康保险发展，用以满足基本医疗保障以外的保障需求。鼓励商业保险机构发展针对困难群众的保险业务，在产品定价、赔付条件、保障范围等方面进行适当倾斜。